孙燕明 摄
她进一步解释道，基本医疗服务涵盖常见病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。现阶段，家庭医生签约服务重点人群包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等人群。北京市朝阳区大屯社区卫生服务中心家庭医生何善娴表示，家庭医生为签约居民建立健康档案，提供全面、连续、有效、及时和个性化医疗保健服务。同时，国家鼓励居民签约，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。家庭医生可以为签约的慢性病患者提供治疗所需的长处方，减少患者到医疗机构开药的次数，医保基金对长处方按相关规定予以报销。同时，家庭医生每年为原发性高血压患者和糖尿病患者提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估;每年为糖尿病患者提供4次空腹血糖检测;每年为原发性高血压患者、糖尿病患者和诊断明确并在家居住的严重精神障碍患者提供4次随访;为确诊并在家居住的肺结核患者每月随访1次。家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口。家庭医生团队按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。北京常住人口家庭医生签约率达到35%记者了解到，北京市家庭医生总数已达到6378人，共有全科医生团队4100个，已有740万名居民签约，总签约率达到35%。据何善娴介绍，大屯社区共有常住人口24万人，其中65岁以上老年人约占10%，有40%的居民与大屯社区卫生服务中心签署家庭医生协议。北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰表示，2012年底，北京朝阳医院联合周边10家二三级医院，成立北京市第一家以分级诊疗为目标的医联体。为了探索建立不同层级医疗机构的合理功能定位，提高有限医疗资源的利用效能，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病五种主要慢性病为切入点，在医联体内建立三级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师 专全结合 的服务模式，开展医联体特色的家庭医生式签约服务，逐步实现 慢病先行，双向转诊，上下联动，三级共管 的分级诊疗体系。目前，六里屯社区共有常住人口近11万人，65岁以上老年人有12887人，高血压患者有11492人，糖尿病患者有4956人，签约老年人占65%。六里屯社区卫生服务中心组建了26个家庭医生团队，为签约居民提供医疗和保健服务。2015年2月12日，田先生在家里哄着小孙女玩，突然出现背部疼痛，以往都是躺会儿就能好，可这次怎么休息都没用，随即到北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心治疗，医生建议去北京朝阳医院做心脏CT检查。由于北京朝阳医院与六里屯社区卫生服务中心属于同一个医联体，双方建立了患者治疗绿色通道，田先生当天就到朝阳医院做了心脏CT、血糖检测等多项检查。多年来，田先生患有高血压、高血脂症、肥胖症，经过此次检查发现患有糖尿病，心脏三支血管都大面积堵塞，经过两次心脏手术治疗，安装了三个支架，并经过一段时间的住院治疗，他的身体才慢慢恢复。此后，他转到六里屯社区卫生服务中心治疗，每次复查、取药都不用排队。田先生的心脏暂时治好了，但病情需要长期控制，于是他与六里屯社区卫生服务中心签约，由家庭医生指导他每天用药，并监测各项指标。田先生说： 我签订家庭医生协议以后，医院给我一套医疗设备，平时都是在家里量血压、测血糖，然后使用手机微信直接传送给家庭医生，医生看到了随时会给我回复。刘运杰告诉记者，2018年，六里屯社区卫生服务中心为9000多人进行健康管理，为9万多名居民建立了健康档案，重点人群家庭医生签约率达到90%，为85名行动不便的老年人建立了家庭病床，为社区居民上门巡诊 1400多人次。按照北京市糖尿病患者9.7%的发病率计算，六里屯社区的糖尿病患者健康管理率达到58.15%，超过国家公共卫生部门要求的35%，每年四次规范随访管理的患者达到61.96%，最后一次随访血糖达标率为71.46%。存在 签而不约、签了难约、未签未约 三大痛点记者通过调查了解到，尽管家庭医生一定程度便利了居民看病，但仍存在各地签约服务费标准不统一、基层医院药品种类不全、家庭医生激励机制不健全、家庭医生服务能力有限、地域服务质量严重不平衡等问题，体现为居民 签而不约、签了难约、未签未约 三大痛点，这些问题在中小城市更为突出。记者从中国医师协会了解到，目前，我国已有30.9万名全科医生，已建成558个全科医生基地和1660个基层实践基地，形成了较为系统的全科规范化培训体系。2018年1月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》要求，加快培养大批合格的全科医生，实现到2030年城乡每万名居民要拥有5名合格全科医生的目标。我国家庭医生制度尚处在起步阶段，基层全科医生数量严重缺乏，现有的家庭医生团队需要服务的对象也相对过多。王以新表示，除了通过高校大力培养高素质的全科医生外，专科医生经过培训和考试也可以加注成全科医生。目前，我国距离每万人拥有5名全科医生的目标还有40万人的 缺口 ，我国政府投入的力度很大，除了补上数量短板，还要注重全科医生质量和结构的提升。
北京医院院长王建业指出，如果居民和患者能够接受持续、规范的健康管理，很多早期疾病在基层就能够得到有效诊治，将大大减少晚期疾病患者的数量，节约医疗卫生资源、节省医疗费用支出。我国亟待建立统一的家庭医生服务标准和规范，采取各种政策措施提高家庭医生的社会地位和收入水平，使家庭医生成为最受尊敬、最光荣的职业。中华预防医学会老年健康与医养结合工作委员会主任、国家老年医学中心教授杨泽表示，建立科学的绩效考核激励机制是促进家庭医生提供优质服务的关键，对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应的惩处机制。
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